Autorzy opisują objawy suchego oka na podstawie ankiet przeprowadzonych wśród użytkowników soczewek kontaktowych.
Suchość oczu i dyskomfort związane z noszeniem soczewek kontaktowych są niezwykle często zgłaszanymi objawami. Ocenia się, ze blisko połowa użytkowników soczewek kontaktowych doświadcza objawów suchego oka. Ta ogromna liczba szacowana na niemal milion w samej tylko Wielkiej Brytanii powinna stanowić silną motywację dla specjalistów, aby ponownie przyjrzeli się metodom diagnostycznym i schematom leczenia dolegliwości zgłaszanych przez użytkowników soczewek.
Czy potrafisz rozpoznać objawy suchości oczu związane z użytkowaniem soczewek kontaktowych?
Osoby noszące soczewki kontaktowe, które nie są w pełni zadowolone ze swoich soczewek i odczuwają nawet niewielki dyskomfort związany z ich użytkowaniem, częściej podejmują decyzję o skróceniu czasu ich noszenia a nawet o ich porzuceniu. Z przeprowadzonych dotychczas badań wynika, że pacjent w wieku około 20 lat stanowią największą grupę, która porzuca soczewki kontaktowe w ciągu pierwszego roku od momentu ich dopasowania. Czas zainwestowany w gabinecie na dopasowanie soczewek kontaktowych pacjentowi, który w krótkim czasie je porzuci, należy uznać za stracony. Dlatego też dolegliwości i uczucie dyskomfortu zgłaszane przez takich pacjentów nie mogą zostać zlekceważone czy też niewłaściwie zinterpretowane. W ciągu ostatnich dziesięciu lat autorzy niniejszego artykułu badali nasilenie objawów ocznych i starali się ulepszyć metody pozwalające na leczenie zarówno pacjentów z zespołem suchego oka, jak i użytkowników soczewek kontaktowych. Wnioski z badań i doświadczeń klinicznych zmieniły nieco nasze myślenie i z pewnością powinny również zmienić podejście specjalistów do problemu suchego oka o łagodnym i umiarkowanym nasileniu. Także u pacjentów noszących soczewki kontaktowe. W niniejszej pracy postaramy się podkreślić znaczenie właściwe] diagnostyki i skutecznego leczenia suchości oczu związanej z noszeniem soczewek kontaktowych.
W roku 1998 autorzy we współpracy z innymi zespołami badaczy przestudiowali dane medyczne ponad tysiąca wybranych losowo pacjentów z sześciu ośrodków klinicznych w Ameryce Północnej Pacjentów poproszono o wypełnienie nowych ankiet: kwestionariusza dotyczącego objawów suchego oka (Dry Eye Quesrionnaire – DEQ) oraz kwestionariusza dotyczącego objawów suchego oka związanego z noszeniem soczewek kontaktowych (Contact Lens Dry Eye Questionnaire – CLDEQ). Osoby te zgłaszały się po poradę do ośrodków klinicznych z różnymi dolegliwościami, możliwe więc było ustalenie pewnych norm w zakresie chorób powierzchni oka w badanej populacji. Pacjenci włączeni do badania nie byli wybierani na podstawie występowania u nich objawów suchości oczu. Takie założenie pozwoliło na uzyskanie wiarygodnej oceny skali i powagi problemu suchego oka w całej badanej populacji oraz ustalenie objawów, jakie mogą zgłaszać pacjenci niecierpiący z powodu suchości oczu. Objawy zgłaszane w grupie osób zdrowych porównano następnie z objawami zgłaszanymi przez pacjentów z grup o różnym nasileniu dolegliwości, aby ocenić, czy na podstawie samych tylko zgłaszanych objawów i skarg można rozpoznać pacjenta z suchością oczu. Choć użytkowanie soczewek kontaktowych nie decydowało o automatycznym zakwalifikowaniu pacjenta do grupy diagnozowanej w kierunku zespołu suchego oka. to jednak objawy zgłaszane przez pacjentów z tej grupy były porównywane z grupą pacjentów nienoszących soczewek kontaktowych.
Obydwa kwestionariusze zawierały bardzo szczegółowe pytania dotyczące objawów ocznych, historii kontaktologicznej pacjenta i jego zachowań związanych z użytkowaniem soczewek, a także pytania o styl życia i inne czynniki mogące mieć wpływ na suchość.
Przyczyny porzuceń soczewek kontaktowych
Kwestionariusz
Na początku pytano o częstotliwość występowania każdego objawu, a w przypadku zgłoszenia przez pacjenta danego objawu, pytano o stopień jego nasilenia na początku i pod koniec dnia. Na końcu ankiety pytano, czy suchość oczu została zdiagnozowana przez specjalistę, czy też pacjent sam ją rozpoznał. Odpowiedź na to pytanie wskazywała na ogólny stan oczu pacjentów. Po przeprowadzeniu analizy ocen objawów suchego oka przez specjalistów i samych pacjentów okazało się, że lekarze mają skłonność do zaniżania odczuć pacjentów w zakresie objawów suchego oka zarówno wśród osób noszących soczewki kontaktowe, jak i pozostałych. Blisko 40 procent więcej użytkowników soczewek kontaktowych odczuwa objawy suchości oczu w porównaniu z grupą, którą o występowaniu suchego oka poinformował specjalista. Tak więc potrzeby ogromnej grupy pacjentów nie spotykają się z właściwą oceną lekarza specjalisty.
Spośród 1054 pacjentów biorących udział w badaniu, 367 nosiło soczewki kontaktowe w okresie trwania badania, zaś 181 osób było użytkownikami soczewek w przeszłości (26 procent z nich nic nosiło soczewek kontaktowych w czasie trwania badania). Osoby te, zapytane o powód porzucenia soczewek, podawały suchość oczu i dyskomfort odczuwalny pod koniec dnia jako dwie najczęstsze przyczyny rezygnacji z użytkowania soczewek. Jak widać w tabeli 1. cztery z pięciu najważniejszych przyczyn porzuceń soczewek wiązały się z dolegliwościami oczu, a nie z niewygodą i uciążliwością, wysokimi kosztami lub innymi czynnikami niezwiązanymi bezpośrednio z komfortem.
Wnioski te są zgodne z wynikami badań przeprowadzonych na Uniwersytecie Waterloo, Ontario w Kanadzie, z których wynika, że z powodu suchości oczu lub dyskomfortu 50 procent pacjentów porzuca soczewki kontaktowe. Pacjenci, którzy zrezygnowali z noszenia soczewek kontaktowych, zgłaszali również potrzebę skrócenia czasu noszenia soczewek w ciągu dnia w porównaniu z osobami bez dolegliwości. Wyniki przeprowadzonego ostatnio badania w Wielkiej Brytanii pozostają zgodne z wcześniejszymi badaniami – przyczyną porzuceń soczewek kontaktowych w 51 procent przypadków jest dyskomfort.
JAK PACJENCI RADZĄ SOBIE Z OBJAWAMI SUCHEGO OKA
Wyniki naszego badania przeprowadzonego z udziałem losowo wybranych pacjentów noszących soczewki kontaktowe i nienoszących soczewek pokazują że pacjenci z pierwszej grupy znacznie częściej zgłaszali objawy suchości oczu i dyskomfortu o znacznym stopniu nasilenia pod koniec dnia. Kolejna część kwestionariusza zawierała pytania dotyczące opisanych wcześnie, objawów w czasie, gdy użytkownicy nie nosili swoich soczewek kontaktowych.
Pacjenci odczuwali znaczną poprawę i ulgę po zdjęciu swoich soczewek takie wnioski nie były zaskoczeniem dla badaczy. Suchość oczu określoną jako częstą lub stałą dolegliwość towarzyszącą użytkowaniu soczewek kontaktowych zgłosiło 26.8 procent osób i tylko 6.2 procent osób, które czasowo nie nosiły swoich soczewek. Różnica w rozkładzie procentowym jest więc istotna (ryc. 4). W grupie użytkowników soczewek kontaktowych 55 procent badanych zgłosiło większe nasilenie objawów wywołanych czynnikami środowiskowymi, takimi jak dym papierosowy, smog, klimatyzacja czy centralne ogrzewanie. Jest to znacznie wyższy odsetek niż wśród osób nienoszących soczewek w ogóle. Użytkownicy soczewek kontaktowych zwykle starają się unikać takich miejsc, które nasilają uczucie suchości oczu.
Tak więc znakomita większość pacjentów nie odczuwa suchości oczu bez soczewek, a objawy suchego oka stają się symptomatyczne dopiero podczas ich użytkowania. Typowy użytkownik soczewek odczuwający suchość oczu zdejmuje soczewki (55,8 procent), stosuje krople nawilżające do soczewek kontaktowych (47.1) albo sztuczne łzy (14.8). Pacjenci, którzy decydowali się na zdjęcie soczewek, jako przyczynę tej decyzji najczęściej podawali uczucie suchości oczu. Zdjęcie soczewek u 47,4 procent osób skutkowało całkowitym ustąpieniem objawów. Stosowanie kropli nawilżających skutkowało znaczną poprawą u 22.3 procent pacjentów, zaś sztuczne łzy przynosiły ulgę tylko u 4.9 procent stosujących je osób. Jak więc widać. wciąż jest sporo do zrobienia w kierunku poprawy sytuacji użytkowników soczewek kontaktowych cierpiących z powodu suchości oczu.
W jaki sposób lekarz specjalista może uchronić swoich pacjentów noszących soczewki przed wystąpieniem objawów suchego oka? Przede wszystkim należy uświadomić sobie, że ismieje wiele czynników, które mogą wywołać lub nasilić objawy suchości oczu podczas noszenia soczewek lub bez nich.
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA SUCHOŚĆ OCZU
W dzisiejszych czasach użytkownicy soczewek kontaktowych są narażeni na bardzo wiele czynników mających negatywny wpływ na komfort noszenia soczewek. Są one związane z wykonywaną pracą bądź stylem życia. Użytkownicy soczewek kontaktowych jako grupa starzeją się, noszą soczewki przez bardzo wiele dni, najczęściej mieszkają i pracują w bardzo niekorzystnych dla oczu warunkach i przyjmują w dużej ilości leki, które wpływają na nasilenie suchości oczu. Jest to tez grupa, która częściej pokonuje większe odległości do pracy, pije coraz więcej kawy i innych napojów z kofeiną, często lata samolotem i spędza znacznie więcej czasu przed ekranem komputera pracując i bawiąc się, niż pacjenci w latach 80-tych i 90-tych. Wszystkie te czynności i czynniki prowadzą do występowania uczucia suchości oczu wśród użytkowników soczewek kontaktowych. W związku z tym, że powietrze staje się coraz bardziej zanieczyszczone, jego jakość w pomieszczeniach zamkniętych także ulega pogorszeniu pomimo klimatyzacji. Oczy są więc stale narażone na działanie szkodliwych czynników, szczególnie w kontekście soczewek kontaktowych.
W tabeli 3 zamieszczono dane z 1998 roku dotyczące deklarowanego przez użytkowników soczewek kontaktowych spożycia leków nasilających objawy suchego oka. Od tego czasu wiele leków dotąd przepisywanych na receptę stało się lekami dostępnymi bez recepty, np. laratadyna (Claritine) stosowana w alergiach. Jest rzeczą powszechnie znaną, że leki antyhistaminowe oraz leki o podobnym składzie są przyczyną nasilenia dolegliwości związanych z suchym okiem. Preparaty te są stosowane przez miliony pacjentów, a rynek leków antyhistaminowych w 2000 roku oceniano na 2,9 mld funtów (wg IMS Health’s Worfd Review). Bardzo często pacjenci stale noszący soczewki kontaktowe przyjmują leki antyhistaminowe z powodu objawów alergii, nawet kosztem zaostrzenia objawów suchego oka. W ostatnich latach wzrosła również liczba osób przyjmujących leki przeciwdepresyjne. Zgodnie z danymi IMS Health’s World Review leki przeciwdepresyjne są trzecią z najczęściej sprzedawanych grup leków, a ich rynek jest obecnie szacowany na 7 mld funtów. Wartość rynku leków przeciwdepresyjnych wzrosła w ostatnim roku o 18 procent. Starsi użytkownicy soczewek kontaktowych, po 40 roku życia, bardzo często przyjmują w dużej ilości takie preparaty farmakologiczne, jak hormonalna terapia zastępcza, leki moczopędne czy też leki stosowane w nadciśnieniu tętniczym.
W ciągu kilku ostatnich lat znacznie wydłużył się też czas, jaki użytkownicy soczewek spędzają przed ekranem komputera. Zwykle praca przy komputerze wiąże się ze zmniejszeniem częstotliwości mrugania, co jest przyczyną wysychania powierzchni soczewek kontaktowych i w następstwie pojawia się uczucie dyskomfortu. 26.4 procent pacjentów biorących udział w naszym badaniu korzystało z komputera przez czas dłuższy niż sześć godzi n dziennie w pracy, a często również w wolnym czasie. W Wielkiej Brytanii w ciągu zaledwie kilku ostatnich lat nastąpił bardzo szybki rozwój rynku sprzętu elektronicznego: komputerów, telefonów komórkowych oraz przenośnych urządzeń nawigacyjnych. Według statystyk Organizacji ds. Współpracy Gospodarczej i Rozwoju, w samej tylko Anglii liczba gospodarstw domowych, w których jest komputer, wzrosła z 38 do 65,3 procent w ciągu zaledwie czterech lat (lata 2000-2004). Proporcjonalnie wzrosła też ilość wolnego czasu spędzanego przed ekranem komputera.
NAJLEPSZA STRATEGIA SPECJALISTÓW
Z powodu zmieniających się czynników i pojawiania się nowych, mogących negatywnie wpłynąć na komfort użytkowania soczewek kontaktowych, proponujemy, aby przyjąć bardziej aktywną postawę wobec pacjentów. Należy podjąć rozmowę z pacjentem na temat wszelkich niepokojących go objawów ocznych, jako rutynową część badania okulistycznego nowych i obecnych użytkowników soczewek kontaktowych. Aby dokładnie zilustrować to zagadnienie, pozwolimy sobie omówić przypadek 40-letniego pacjenta z prezbiopią. Jeśli taka osoba z emmetropią, niezgłaszająca obecnie problemów z widzeniem pojawi się na badaniu okulistycznym, ilu specjalistów poinformuje ją o problemach z widzeniem do bliży, które wkrótce mogą się u niej pojawić? Odpowiedź brzmi: znakomita większość specjalistów udzieli odpowiedniej informacji i porad. Specjaliści posiadają zarówno właściwą wiedzę na temat prezbiopii, jak i sprzęt: pozwalający pomóc pacjentom z problemami z widzeniem do bliży (nawet jeśli taka pomoc nie jest konieczna w chwili badania). Większość specjalistów udzieli pacjentowi stosownych porad i informacji, aby był on świadomy, że jego widzenie do bliży może w szybkim czasie ulec pogorszeniu. Wiedza, w jaką zostanie wyposażony pacjent po wizycie u lekarza, zmniejszy jego strach i jednocześnie da mu informację, gdzie w razie potrzeby szukać pomocy. Podobnie jeśli specjalista posiada odpowiednią wiedzę na temat suchości oczu związana z noszeniem soczewek kontaktowych i zna skuteczne metody jej zapobiegania (aplikacja soczewek z systemami nawilżania, stosowanie łagodnych dla oka systemów pielęgnacyjnych, stosowanie sztucznych łez), chętniej podejmie ten temat rozmowę ze swoim pacjentem noszącym soczewki. Obecnie na rynku znajduje się wiele typów soczewek do produkcji których użyto materiałów zmniejszających objawy suchego oka u osób noszących soczewki kontaktowe. Tak więc objawy, które w przeszłości stanowiły uciążliwy i wciąż powracający problem, teraz mogą być skutecznie leczone. Wyzwaniem dla specjalistów jest rozszerzenie diagnostyki w kierunku suchego oka u pacjentów noszących soczewki kontaktowe.
SŁUCHAĆ PACJENTÓW
Paradoksalnie, użytkownicy soczewek kontaktowych, którzy zgłaszają częste lub nasilone objawy suchości oczu wcale nie wyglądają jak pacjenci z zespołem suchego oka. Bardzo często test przerwania filmu łzowego jest u tych osób prawidłowy. Co więcej, rutynowe badanie okulistyczne zwykle nie wykazuje odchyleń od normy w zakresie ilości wydzielanych łez oraz objawów stanu zapalnego ani innych odchyleń charakterystycznych dla pacjentów nawet z łagodnymi objawami zespołu suchego oka nienoszących soczewek kontaktowych. Standardowe testy diagnostyczne w kierunku zespołu suchego oka, takie jak test Schirmera, wysokość menisku łzowego lub stopień punktowatego barwienia rogówki fluoresceiną, niezbyt dobrze korelują ze stopniem dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów z suchością oczu. W związku z tym że objawy suchego oka u pacjentów noszących soczewki kontaktowe przebiegają zwykle z objawami klinicznymi o bardzo niewielkim nasileniu, specjalista powinien przede wszystkim umiejętnie zadawać pytania i słuchać udzielanych przez pacjenta odpowiedzi, a nie tylko wykonać badanie w lampie szczelinowej szukając odpowiednich objawów. Jeśli w badaniu przedmiotowym nie stwierdza się odchyleń od normy, należy uznać, że dolegliwości zgłaszane przez pacjenta wiążą się z suchością oczu spowodowaną noszeniem soczewek kontaktowych.
Badacze, którzy zapoznali się z najczęściej wykonywanymi testami diagnostycznymi w kierunku suchego oka zauważyli, że pacjenci włączeni do badania mogli być konsultowani przez specjalistów w dziedzinie zespołu suchego oka albo z lekarzami o bardzo różnym podejściu diagnostycznym do zagadnienia. Brakuje więc standaryzacji i wiarygodnej oceny, które z objawów można uznać za fizjologiczne, a które należy uznać za patologię. W niniejszym opracowaniu proponujemy zapoznać się z serią pytań, które ułatwią prowadzenie rozmowy z pacjentem na temat jego dolegliwości. Odpowiedzi na zadawane pytanie pomogą ustalić, czy zastosowane leczenie będzie dla danego pacjenta korzystne i skuteczne.
WNIOSKI
Kluczowe punkty badania pacjentów z suchością oczu związaną z noszeniem soczewek kontaktowych zostały przedstawione w tabeli 4. Wielu użytkowników soczewek zgłasza się po specjalistyczną poradę z dolegliwościami i objawami suchości oczu odczuwanymi głównie pod koniec dnia. Niepokojących objawów doświadcza ponad połowa użytkowników soczewek kontaktowych, u których dopasowanie właściwych soczewek służących zmniejszeniu dolegliwości oraz wybór odpowiedniego systemu pielęgnacyjnego może zapobiec wystąpieniu przykrych i uciążliwych objawów. Zmieniając podejście specjalistów do tego zagadnienia oraz za pomocą kilku prostych pytań można uchronić użytkowników soczewek kontaktowych przed wystąpieniem objawów suchego oka lub skutecznie ich leczyć.
Pacjent z pewnością zauważy i doceni fachową opiekę i podejście specjalisty. Być może przyczyni się to również do podjęcia przez niego decyzji o dalszym noszeniu soczewek kontaktowych.
Dr Robin Chalmers jest konsultantem badań klinicznych, a dr Carolyn Begley jest profesorem na Indiana University School of Optometry w Bloomington w USA.
*Artykuł jest inicjatywą edukacyjną sponsorowaną przez firmę Johnson & Johnson Vision Care. Został pierwotnie opublikowany w magazynie Optlcian, May 6, 2005 No 6000, Vol. 229.
Piśmiennictwo
1. In the News: Ciba Vision study on soft contact lens dropouts. Optom Vis Sci, 2004; 81(11)814.
2. Begley CG. Chalmers RL. Mitchell GL. Nichols KK. Caffery BA, Simpson T, DuToit R. Portello J. Davis L. Characterization ot ocular surface symptoms from optometric practices in North America Cornea. 2001; 20(6): 610-8.
3. Chalmers RL. Begley CG, Edrington T, Caffery B, Nelson JD. Snyder C. Simpson T. The Agreement between Self-Assessment and Clinician Assessment of Dry Eye Seventy. Cornea. In Press 2005.
4. Pritchard N. Fonn D. Brazeau D Discontinuation of contacts lens wear. Int Contact Lens Clin, 1999; 26:157-61
5. Young G, Veys J. Pritchard N, Coleman S. A multi-centre study ot lapsed contact lens wearers. Ophthal Physioł Opt. 2002; 22;516-27.
6. Begley. CG. Chalmers RL Abetz L. Venkalaraman K, et al. The Relationship Between Habitual Patient-Reported Symptoms and Clinical Signs Among Patients with Dry Eye of Varying Severiiy. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2003; 44: 11 ;4753-61.
7. Korb DR. Survey of preferred tests for diagnosis of the tear film and dry eye. Cornea. 2000; 19(4 ):483-6.
8. Nichols KK. Nichols JJ, Zadnik K Frequency of dry eye diagnostic test procedures used in various modes of ophthalmic practice. Cornea. 2000: 19(4 ):477 -482.